Type d’acte * ---Acte de naissanceActe de mariageActe de décès

Nature de l’acte * --Copie intégraleExtrait avec filiationExtrait sans filiationExtrait plurilingue

Qualité du demandeur * --Personne concernée par l’acteSon père ou sa mèreSon conjoint ou sa conjointeSon fils ou sa filsSon grand-père ou sa grand-mèreSon petit fils ou sa petite filleSon représentant légalSon héritierAutre

Nom du demandeur *

Prénoms du demandeur *

Adresse mail *

Téléphone *

Adresse *

Code postal *

Ville / Commune *

Nom de naissance de la personne faisant l’objet de la demande *

Prénoms de la personne faisant l’objet de la demande *

Date de naissance *

Nom et prénoms du père *

Nom de jeune fille et prénoms de la mère *

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